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非定點住院申報材料

1、《異地就診登記表》

2、住院醫(yī)療發(fā)票

3、出院記錄原件

4、住院費用總清單原件

5、本人醫(yī)保卡和身份證復(fù)印件（復(fù)印在一張A4紙上）

6、意外傷害審批表（限意外傷害提供）

注：異地住院醫(yī)療費用超過五萬元及意外傷害住院需提供住院病歷檔案復(fù)印件

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二、特殊病種門診補助（特門）申報需提供的材料

1、三級醫(yī)院住院病歷資料（病歷首頁、入院記錄、出院記錄）及檢查報告

2、《湖南省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇認定申請表》

3、一寸照片兩張

4、身份證復(fù)印件

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三、特殊病種門診補助費報帳需提供的材料

1、特門醫(yī)療發(fā)票

2、特門清單小票